卫生部修订病历书写基本规范--红房子医生严格按卫生部病例书新规执行
病历书写基本规范出台遇紧急情况院长可签“知情同意书”
国家卫生部网站今天发出通知,要求从2010年3月1日起,在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》,于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
将施行的《病历书写基本规范》,对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范,以提高病历质量,保障医疗质量和安全。其中,对医患双方易发生误解、争执的环节,提出了明确要求。
医生不得采用刮、粘、涂等方法修改病历;医嘱禁止涂改;记录抢救时间应具体到分钟;为抢救患者,在有关人员无法及时在“知情同意书”上签字的情况下,可由医院院长签字……昨天,卫生部出台《病历书写基本规范》,3月1日起实施。
“规范”要求,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
基本规范明确,应用处理软件编辑生成并打印的病历,应当按照规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
卫生部表示,出台“规范”是为了保障医疗质量和医疗安全。2002年卫生部曾颁布过《病历书写基本规范(试行)》。新“规范”结合了“当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点”。杭州红房子妇产医院王乐波院长表示:杭州红房子妇产医院所有医生均按卫生部要求严格执行,做到让患者放心,大型程度上保障患者利益。
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